Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 28.1.2004

28. Januar 2004 - Das Bundessozialgericht hat entschieden:
Honorarbescheide der KVen zu genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Quartal I/2000 waren rechtswidrig !

Die Entscheidungen:

Das BSG hat am 28.01.2004 über vier Klagen aus zwei Bundesländern entschieden, die sich jeweils gegen die Festlegung des Punktwertes für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen für das Quartal I/2000 auf Werte von 7,5 bis 8,2 Pfennig richteten.
Nach den Entscheidungen des Bundessozialgerichts hat jetzt der Bewertungsausschuss nach den Vorgaben des Gerichts neu zu entscheiden. Danach werden die Kassenärztlichen Vereinigungen diejenigen Honorarbescheide, die nach Widerspruch oder Klage nicht rechtskräftig geworden sind, neu festsetzen müssen.

Die Verfahren in Kürze:

Die Kläger hatten sich im Wesentlichen darauf berufen, dass der Punktwert für die genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä nicht angemessen vergütet worden seien.
Der 6. Senat des BSG hat sich in seiner mündlichen Urteilsbegründung auf § 85 Abs. IV S. 4 SGB V gestützt. Dieser normiert, dass im Verteilungsmaßstab Regelungen zur Vergütung der Leistungen der Psychotherapeuten und der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen sind, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Der Gesetzgeber habe mit dieser Regelung die vorgängige Rechtsprechung des BSG zur angemessenen Vergütung genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen aufgegriffen. Es bestehe damit kein Anlass, von diesen Grundsätzen, nämlich dass die Einkommen aus einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis mit denen anderer Fachgruppen bei durchschnittlichem Arbeitsaufwand vergleichbar sein müssten, abzuweichen.
Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 berücksichtige diese Prämisse nicht. Zum einen seien die erzielten Honorare der Psychotherapeuten aus dem Jahr 1998 (also vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes und Integration der Psychotherapeuten als Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen in das System der GKV) nicht der richtige sachliche Anknüpfungspunkt. Zum anderen seien die Bewertungsgrundlagen zur Berücksichtigung von Praxiskosten bei den Psychotherapeuten im Gegensatz zu den ärztlichen Vergleichsgruppen nicht zutreffend erfolgt.
Zur Neuberechnung der Punktwerte führte der Senat aus, dass der Bewertungsausschuss für die Jahre 2000 und 2001 auf die durchschnittlichen Einkünfte der Allgemeinärzte abzustellen habe und konkretisierte die konkreten Berechnungsgrundlagen weiter. Ab dem Kalenderjahr 2002 sei zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber eine Aufteilung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Bereich vorgenommen habe. Ab diesem Zeitraum habe der Bewertungsausschuss u.U. auf eine andere (Facharzt-)Gruppe abzustellen, z.B. auf die der Nervenärzte.

Ausblick: 

Die Einzelheiten der Urteile des BSG werden erst aus den schriftlichen Urteilsbegründungen zu entnehmen und zu analysieren sein.
Eine konkrete Festlegung des Punktwertes in den klagegegenständlichen Fällen konnte das BSG nicht treffen. Es bleibt deshalb abzuwarten, welche Nachzahlungsbeträge sich in den verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen ergeben. Zunächst muss der Bewertungsausschuss auf Grundlage der Vorgaben des BSG einen erneuten Beschluss fassen. Wie schnell dieser dann in Form von Nachzahlungen umgesetzt werden wird, können nur die Kassenärztlichen Vereinigungen mitteilen.
Als wichtigstes Ergebnis kann festgehalten werden, dass die Urteile für alle Betroffenen und für unsere Berufsgruppen ein voller Erfolg waren.
Diejenigen Verfahren, die noch in Widerspruchs- oder Rechtsmittelinstanzen anhängig sind, sollten nunmehr beendet werden können, ohne dass weitere streitige Entscheidungen erforderlich sind.

Alexander Hillers
Geschäftsführer der Bayerischen Landeskammer
der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten